Interview met Koos van der Hoeven

In dit interview spreken we met Prof.dr.ir. Koos van der Hoeven, internist-oncoloog en medical director bij Hartwig Medical Foundation te Amsterdam. Samen met hem praten we over tumor DNA onderzoek en de toekomst van borstkankerbehandelingen. Dat resulteerde in een enerverend gesprek, waarbij een interessante ontwikkeling aan het daglicht kwam. Dit alles om uiteindelijk nog meer informatie over borstkanker en de behandeling hiervan te krijgen.

Hoe is DNA-onderzoek bij borstkanker tot stand gekomen?

‘In de vorige eeuw kon er al wel gekeken worden naar bepaalde eiwitten die op de celwand van de tumoren aanwezig waren, maar het hele proces van wat er in een cel gebeurt wordt gestuurd door het DNA. Inmiddels ruim 20 jaar geleden is men erin geslaagd het volledige DNA van mensen te ontrafelen. In de kern van een cel zit het vol met DNA, dat DNA kun je zien als het brein van de cel. Die stuurt alles aan. Daarna constateerden we dat in het DNA van kanker vaak iets mis is en dat dat de oorzaak is van het ontstaan van kanker. We weten dat sommige DNA-veranderingen een belangrijke rol spelen bij de groei van tumoren en we weten dat het soms ook een aanknopingspunt kan zijn voor een bepaalde behandeling tegen de tumor en de mutaties in het DNA. Bij kankercellen is er dus iets misgegaan waardoor er een ongeremde groei optreedt.’

‘Het is niet zwart wit, soms kun je veranderingen zien. Soms heb je daar dus ook speciale medicijnen voor. Het ontrafelen van het DNA van de mens is een technisch ingewikkelde procedure. Wel is het in de loop van de jaren makkelijker geworden. We kunnen nu het DNA dat iemand al bij de geboorte heeft meegekregen en het DNA van een tumor goed analyseren voor een prijs van iets meer dan €2000. Dat bedrag was een aantal jaar geleden misschien nog wel een miljoen euro. Dat maakt dat je van zo’n onderzoek kunt gebruiken om meer informatie te krijgen over bepaalde vormen van kanker en om erachter te komen of er in zo’n tumorcel misschien speciale doelwitten zijn waar medicijnen voor zijn. De vraag is nu waar de grens ligt. Als je van enkele miljarden moleculen alle informatie wilt hebben en dat kost ‘slechts’ €2000, dan mogen we dat eigenlijk al als een wonder beschouwen. Misschien dat die prijs nog wel iets zakt, maar het zal echt geen tientje worden. Daarvoor is het nu eenmaal een te nauwkeurig en ingewikkeld proces.’

Waar kijk je naar bij DNA-onderzoek?

‘Als je het volledige DNA van een tumor wilt analyseren, is het belangrijk dat het stukje weefsel dat je afneemt genoeg tumorcellen bevat. Van het stukje weefsel moet eigenlijk 20 procent een tumorcel zijn. Als de meerderheid van de cellen normaal is, dan wordt het aflezen van tumorcellen onnauwkeurig. Het DNA van een tumor kan zowel worden bepaald op een stukje weefsel van de plaats waar de tumor ontstaan is, bijvoorbeeld in de borst, als in een uitzaaiing. Als er geen uitzaaiingen zijn, heeft het weten van een volledig DNA-profiel nog niet zoveel consequenties, omdat er geen behandeling met medicijnen van afhangt. Bij uitzaaiingen kan dat anders zijn.

‘Als mensen geen uitzaaiingen van borstkanker hebben, moet je van die tumor weten wat de oestrogeenreceptor is, wat de HER 2 receptor is en wat de differentiatiegraad is. Als je die dingen weet is goed advies over de soort medicijnen die het beste bij je passen al mogelijk. In sommige gevallen zijn er in de tumor ook zogenaamde TIL-cellen (tumor infiltrerende lymfocyten). Dat zijn de afweercellen van het lichaam. Er is een kans dat deze TIL-cellen aangeven wat voor een effect de tumor gaat hebben op immunotherapie. Dat is een nieuwe ontwikkeling. Dit zijn dingen die je met de gebruikelijke technieken al kunt zien, daar is nog geen DNA-onderzoek voor nodig.’

Werkt dat bij uitzaaiingen ook zo?

‘Als het gaat om uitzaaiingen naar andere organen, dan komen eventuele andere medicijnen nog naar voren. Dan wil je bijvoorbeeld weten of er nog mutaties aanwezig zijn. Er is een nieuw medicijn voor borstkanker, dat heet alpelisib. Dat kun je toepassen als patiënten een zogenaamde PIK3CA mutatie hebben. Deze mutatie kun je waarschijnlijk het beste aantonen in een uitzaaiing in plaats van in de primaire tumor. Misschien is het zo dat de mutatie zich ook in de primaire tumor bevindt en het zich via die manier verspreidt naar de uitzaaiingen, maar dat is niet zeker. Alpelisib wordt alleen gebruikt bij mensen die uitgezaaide ziekte hebben en die niet meer op de gebruikelijke manier behandeld kunnen worden. Het heeft geen zin om die bepaling te doen bij mensen die geen uitzaaiingen hebben.’

Hoe zit het met erfelijke borstkanker?

‘Soms hebben mensen een erfelijke vorm van borstkanker. Dat heet een BRCA-1 of BRCA-2 mutatie. Dat kun je bij de geboorte hebben meegekregen en is via de bloedbaan al te zien. Af en toe is het bekend dat de patiënt deze erfelijke vorm van borstkanker heeft, maar dat is niet altijd het geval. Er zijn wel meer afwijkingen die je uit het DNA kunt aflezen waar het mogelijk mee is om speciale medicijnen voor te krijgen. Een hele bijzondere daarvan is het NTRK fusiegen. Dat komt maar heel weinig voor. Laatst hebben we een patiënte gehad en daar werd een biopt afgenomen om te kijken of daar een PIK3CA aanwezig was, maar er werd een NTRK fusiegen aangetroffen. Daarvan weten we dat die heel erg goed kunnen reageren op zogenaamde NTRK remmers. Daar zijn er twee van: larotrectinib en entrectinib. Patiënten reageren doorgaans erg goed op deze medicijnen, maar dit gen komt bij slechts 1% van de gevallen voor, misschien zelfs wel minder. Ook wordt er niet veel naar gezocht, en als je er niet naar zoekt dan vind je het niet. Er kunnen dus situaties ontstaan waarin je alle gangbare behandelingen min of meer gehad hebt, maar waar zo’n DNA-analyse toch belangrijke aanknopingspunten voor een aanvullende behandeling kan geven.’

Het klinkt allemaal heel positief, is dat ook altijd zo?

‘Je moet wel eerlijk zijn en zeggen dat het soms ook zo is dat je na het onderzoek te horen krijgt dat er geen aanvullende mogelijkheden zijn. Dan zijn er dus geen mutaties gevonden waar medicijnen voor beschikbaar zijn. Je moet oppassen dat je mensen geen valse beloftes geeft, het gaat er puur om dat je weet dat alles wat er te bekijken valt, bekeken is.’

Hoe ziet de toekomst eruit?

‘In de toekomst willen we misschien wel zeggen dat voorafgaande aan een behandeling voor borstkanker, je eerst nog preciezer in beeld wilt hebben wat voor tumor het is. Je stelt dan de vraag wat de genetische opbouw van de tumor is. Vervolgens kun je op basis van die analyse zeggen welk medicijn het beste bij de patiënt past. Ik zeg er wel heel nadrukkelijk bij dat het wel toekomst muziek is. Uiteindelijk wil je als arts dat de patiënt in een zo goed mogelijke omstandigheid, zo lang mogelijk leeft. Daar gaan we dan ook voor. Als je het leven met een maand kunt redden maar je bent wel doodziek, dan is dat iets waar wie niet naar op zoek zijn. Wij willen met een goede kwaliteit van leven er voor zorgen dat je er langer kunt zijn. Op dit moment zijn we al verder dan 5 jaar geleden. Met een geschikt biopt is een DNA onderzoek al mogelijk. Na dat onderzoek kunnen we vaststellen wat voor mutaties er zijn, als deze er zijn, en kunnen we daar eventueel speciale medicijnen voor voorschrijven.’

‘Er zijn op het moment ontzettend veel ontwikkelingen op het gebied van DNA onderzoek. We gaan er naar toe dat we steeds meer eigenschappen van een tumor in beeld kunnen brengen, zodat een op maat gemaakt behandeling steeds beter mogelijk is.’

Nóg meer informatie over dit onderwerp? Ga dan naar: Patiënt – Hartwig Medical OncoAct