Waarom is borstkanker zo moeilijk uit te roeien? Met Prof. dr. Hans Wildiers

Waarom is borstkanker zo moeilijk uit te roeien?

Minstens 1 op de 10 vrouwen in België en 1 op de 7 vrouwen in Nederland krijgt ooit borstkanker. Hoe komt het dat de wetenschap niet in staat is om borstkanker uit te roeien, zoals dat ook met sommige infectieziekten gelukt is zoals; de pest of de mazelen. En als een vrouw dan toch borstkanker krijgt, hoe komt het dan dat we die tumorcellen niet gewoon kunnen uitroeien met medicatie? Voordat we die vragen kunnen beantwoorden moeten we eerst kijken naar de basis van kanker. Elke dag delen er in het mensenlichaam miljarden cellen en dat is ook nodig omdat je cellen en weefsels verouderen, als die teveel verouderen dan kan dat orgaan die functie niet meer uitoefenen. Ook in de borst zijn er dagelijks miljoenen celdelingen nodig om de borstweefsels te onderhouden. Bij iedere celdeling wordt het volledige DNA gekopieerd. Dat gebeurt meestal helemaal correct, maar af en toe komen er fouten voor. Gelukkig hebben wij een goed immuunsysteem dat in staat is om de meeste fouten cellen te herkennen en uit te schakelen, maar af en toe gebeurt het dat je immuunsysteem deze fouten niet herkent en dat er toch foute cellen ontstaan die ongecontroleerd delen en kunnen groeien zonder herkend te worden door het immuunsysteem. Als je dan wat meer gericht naar borstkanker gaat kijken dan is de eerste vraag die je je kunt stellen: waar komt borstkanker vandaan?

Waar ontstaat borstkanker?

Borstkanker ontstaat meestal in de melkgangen. De borst bestaat uit borstklieren waar de melk wordt gemaakt. Dat gaat naar de melkgangen, vanuit daar gaat de melk dan weer naar de tepel. De meeste borstkankers onstaan in de melkgangen, als daar cellen beginnnen te ontaarden dan gaan die eerst groeien binnenin die melkgangen. Zo lang dat er daar tumorcellen groeien, noemen we dat nog een voorloper van borstkanker of een in situ kanker. Zo lang die daar in de melkgangen blijven kunnen die nergens anders naartoe. Maar wanneer die tumorcellen erin slagen om door de melkgang te dringen en terecht te komen in de weefsels daaromheen, dan kunnen die tumorcellen ook lymfevaatjes gaan tegenkomen en zo dus ook naar de lymfeklieren kunnen gaan. Ze gaan ook bloedvaten tegenkomen, waardoor ze via het bloed door het hele lichaam kunnen komen. Dus wanneer zo’n borsttumor door die melkgangen gaan breken en in de omgeving terecht komt noemen we dat echte borstkanker of invasieve borstkanker. Tien procent van de vrouwen krijgt  borstkanker, maar waarom is dat zoveel en kunnen we dat niet voorkomen? Dan wordt het moeilijk. Borstkanker wordt niet veroorzaakt door één fout in een celdeling. Er zijn namelijk heel veel fouten die kunnen aanleiden tot borstkanker en bovendien zijn er meestal ook verschillende fouten samen nodig om een tumorcel te kunnen laten groeien. Daarnaast weten we ook niet goed waarom deze fouten onstaan op die plek. Eigenlijk is het een feit dat dat voor een heel groot stuk toeval of pech is. Als bij elke mensen miljoenen cellen elke dag delen, dan is het niet verwonderlijk dat er door de loterij van het leven bij sommige mensen soms borstkanker gaat onstaan en bij andere niet.

Risicofactoren

Nu is het wel zo dat er risicofactoren zijn die we een beetje kunnen beïnvloeden. Als een vrouw bijvoorbeeld rond de menopauze een hormoonsubstitutiepil neemt om de klachten van de menopauze tegen te gaan, dan stijgt het borstkankerrisico van tien procent naar twaalf procent. Dat is een twee procent relatieve stijging. Zo zijn er nog een aantal factoren die we zelf in de hand hebben, bijvoorbeeld als je geen kinderen krijgt in je vruchtbare periode, dan is er een licht verhoogd risisco op borstkanker, als je geen borstvoeding geeft, als je te weinig beweegt of als je veel alcohol gebruikt. dat zijn allemaal factoren die de kans  op borstkanker een klein beetje vergroten. Dus als je braaf tien kinderen op de wereld zet, 5 jaar borstvoeding geeft, heel veel beweegt en gezond leeft dan gaat de kans op borstkanker weliswaar naar beneden, maar de kans is nog steeds bestaande dat het ooit komt.

Verschillende types

Het feit dat er veel oorzaken zijn uit zich ook in het feit dat er verschillende soorten borstkanker zijn. Borstkanker is niet één ziekte, maar een verzameling van verschillende soorten ziekten met heel verschillende prognoses en behandelingen. De belangrijkste soort borstkanker is hormoongevoelige borstkanker. Ongeveer zeventig procent van de borstkankers is hormoongevoleig en wordt herkend door de oestrogeenreceptor op de membraan van die tumorcellen. Oestrogeenreceptor is een soort antenne waar het vrouwelijk hormoon oestrogeen zich aan gaat binden. Als dat bindt gaat er een signaal naar de kern van die cel dat die cel moet gaan delen. Nu heeft normaal borstklierweefsel ook heel veel oestrogeenreceptor en progresteronreceptor en dat is ook nodig om de borst normaal te laten ontwikkelen. Maar bij 70 procent van de borstkankercellen bestaan er ook hormoonreceptoren en het enige verschil is dat die kankercellen niet meer stoppen met delen als die worden gestimuleerd door oestrogeen. Gelukkig hebben wij heel efficiënte antihormoontherapieën. Oftewel: medicatie die de oestrogeenreceptor blokkeert of medicatie die de aanmaak van oestrogeen blokkeert. Daarmee kunnnen we echt wel heel vaak grondig tumorcellen onderdrukken.

De tweede soort borstkanker is HER2 positieve borstkanker. Dat wordt gekenmerkt door een grote hoeveelheid van HER2 receptoren op de tumorcellen. Die HER2 receptor is geen hormoonreceptor maar een ander eiwit dat ook mede de groei en de celdeling regelt. En als er veel HER2 op zo’n tumor zit dan weten we dat die tumoren vaak snel groeien en snel gaan uitzaaien naar andere organen. Gelukkig hebben we bij dit type borstkanker ook heel efficiente geneesmiddelen ontdekt die de HER2 receptor blokkeren. Hierdoor is de prognose bij dit type borstkanker de laatste jaren sterk verbeterd. Zo’n twintig jaar geleden was herceptine het eerste geneesmiddel voor HER2 borstkanker, daarna zijn er nog meer medicijnen voor gevonden en dat heeft er voor gezorgd dat dit type borstkanker zo’n beetje de beste prognose van alle soorten borstkanker heeft.

Het derde type is triple negatieve borstkanker. Dat komt voor bij ongeveer 15 procent van de borstkankers. Dit type borstkanker wordt gekenmerkt door de afwezigheid van oestrogeenreceptoren, progesteronreceptor en de HER2 receptor. Hier zijn dus andere oorzaken die maken dat die tumorcellen kunnen groeien. De prognose van zo’n triple negatieve borstkanker is gemiddeld minder goed dan de andere twee types en we hebben buiten chemotherapie eigenlijk geen gerichte behandelingen tegen deze vorm van borstkanker.

Wat is belangrijk bij de behandeling?

Niet alleen het type borstkanker is belangrijk bij de behandeling, ook een andere eigenschap van borstkanker die minstens even belangrijk is de uitgebreidheid. Hoe groot is die borsttumor? Daar hebben we twee belangrijke situaties. De eerste is lokale borstkanker, en met lokale borstkanker bedoelen we een borsttumor die in de borst zit of die in de lyhmfeklieren daaromheen zit. Want we weten dat een borsttumor vaak als eerst in de lymfevaatjes kruipt en zo naar de okselklieren gaat. Dat is de reden dat we bij een diagnose van borstkanker de oksel ook heel gericht gaan nakijken om te weten hoeveel okselklieren geopereerd moeten worden. Een hele andere situatie is uitgezaaide of gemetastaseerde borstkanker. In die situatie zijn er tumorcellen in de bloedvaten gekropen. Via het bloed kun je het hele lichaam bereiken. Die tumorcellen kunnen dan gaan zitten in bijvoorbeeld de botten, in de lever, in de longen of in de hersenen. Dat is een heel ander verhaal. Gelukkig gaat ongeveer 95 procent van de vrouwen met nieuwe borstkanker zich presenteren met lokale borstkanker. Dus als we dan scans doen dan zien we geen uitzaaiingen in andere organen. Als we lokale borstkanker goed opereren dan kunnen we ruw geschat 60 procent van de borstkankers genezen. Echter weten we bij dat er bij 40 procent van de vrouwen ergens microscopisch tumorcellen aan het rondzwemmen zijn die vroeg of laat  tevoorschijn komen en kanker in de lever of in de botten veroorzaken. Dat is de reden dat we bij lokale borstkanker heel vaak preventieve medicatie geven. Dat kan zijn: chemotherapie, antihormoontherapie of anti HER2 therapie en als we dat goed gebruiken kunnen we ongeveer de helft van al die microscopische uitzaaiingen uitroeien of kapotmaken. Dat maakt dat we niet zestig procent maar tachtig procent van de lokale borstkankers gemiddeld kunnen genezen. Dat is natuurlijk een gemiddeld getal, de individuele prognose hangt af van de soort borstkanker en van de uitgebreidheid. We gaan ook vaak bestraling gebruiken na lokale borstkanker omdat dat de kans op lokaal terugval aanzienlijk vermindert.

Prognose

Bij vijf procent van de vrouwen die een nieuwe borstkanker presenteren zien we jammer genoeg uitzaaiingen op de scan. Vaak is dit in de lever of in de botten. We weten ook dat van de behandelde lokale borstkankers uiteindelijk ongeveer twee op de tien later uitzaiingen gaan krijgen. Dus ruw geschat 25 procent van de vrouwen met borstkanker krijg vroeg of laat uitzaaiingen. Dat is helaas een ongeneeslijke situatie, maar wel een behandelbare situatie. Er is heel veel medicatie beschikbaar: chemotherapie, antihormoon of anti HER2 therapie waarmee we tijdelijk en soms heel lang een uitzaaiing kunnen onderdrukken. Daarom noemen we uitgezaaiide borstkanker tegenwoordig heel vaak een chronische ziekte. Een ziekte die je niet helemaal wegkrijgt maar die je gemiddeld wel jaren kunt tegenhouden. Het verloop van zo’n uitgezaaide borstkanker is heel variabel. Het gebeurt zelden dat dat heel snel gaat, maar het gebeurt ook dat er twintig jaar niks gebeurd en het is heel moeilijk om dat individueel te voorspellen.

De toekomst van borstkankerbehandeling

Hoe komt het dat we uitgezaaide borstkanker nooit helemaal uitgeroeid krijgen? Het is een frustrerend feit, maar uitgezaaide tumorcellen worden vroeg of laat resistent voor alles. Dus zo’n antihormoontherapie kan twee jaar heel goed werken en plots onstaan daar nieuwe fouten of mutaties waardoor die antihormoontherapie niet meer werkt. Uiteindelijk volgt dan een beetje het Darwinprincipe van survival of the fittest. Er onstaan verschillende fouten in verschillende uitzaaiingen, sommige fouten werken niet en de tumorcellen gaan kapot. Andere fouten zijn daarentegen heel efficiënt voor die tumor en dat maakt dat die tumor resistent wordt. Uit onderzoek weten we dat als we verschillende uitzaaiingen binnen één patiënt onderzoeken, dat er soms heel andere fouten in uitzaaiing één zitten dan in uitzaaiing twee. Op termijn komen er bij een uitgezaaide borsttumor zoveel fouten in verschillende uitzaaiingen dat het echt onmogelijk te behandelen is en dat dat fataal wordt. Onze grote droom is natuurlijk om uitgezaaide borstkanker individueel, gepersonaliseerd te behandelen waarbij we voor elke patiënt, elke tumor en elke uitzaaiing we kunnen meten welke fouten er zijn zodat we die dan gericht aan kunnen vallen. We moeten dat in een zo vroeg mogelijk stadium van borstkanker doen als er nog niet teveel fouten zijn want als je wacht tot een laat stadium is dat eigenlijk onbegonnnen werk.

Dus waarom is borstkanker zo moeilijk uit te roeien? Ten eerste: we weten de oorzaak nog niet goed. Wat preventie heel moeilijk maakt. Als een borstkanker verschijnt, zo lang die lokaal is, kunnen we dat vrij goed behandelen en kunnen we de meerderheid genezen door middel van operatie, bestralen of preventieve medicatie. Bij de minderheid van de mensen met borstkanker bij wie er uitzaaiingen optreden kunnen we geen volledige genezing geven maar zijn er wel verschillende behandelingen en er komen er wekelijks meer bij. De wetenschap blijft uiteraard heel hard zoeken om borstkanker definitief uit te roeien.

Video: https://www.youtube.com/watch?v=eB5SzFVle3I